某鋼廠氨氣中毒事故警示

某鋼鐵公司新建煉鋼廠組織施工單位對處于試運行階段的泵站除鹽水池進行池壁滲漏修復作業(yè)，12:00左右將水池全部排空。

13:45左右，施工單位2人到池底作業(yè)時相繼暈倒，現(xiàn)場另外2人見狀下池救人，也暈倒在池內。隨后施工單位現(xiàn)場負責人趕至事故現(xiàn)場，誤以為是觸電導致，組織斷電后又安排1人下池救人，也導致其也暈倒在池內，事故共造成5人死亡。

事故直接原因

除鹽池內的水排空后，系統(tǒng)穩(wěn)壓罐內的氮氣隨回水管道反串到水池內，造成池內人員缺氧窒息。

事故間接暴露問題

一、危險介質隔斷問題：

作業(yè)前沒有將氮氣系統(tǒng)與水池進行有效隔斷；人員進入水池前，未進行氣體檢測。

二、業(yè)主單位監(jiān)管問題：

業(yè)主單位沒有辨識出水池排空后穩(wěn)壓罐氮氣反串的風險，未組織氮氣源隔斷，未進行危險告知；業(yè)主單位現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未指定現(xiàn)場監(jiān)護人；建設項目投入試運行，沒有納入生產序列進行管理，未進行危險作業(yè)審批。

三、方案措施問題：

試生產項目仍按照建筑施工組織，沒有制定相應方案和管控措施；施工單位不清楚除鹽水池存在的安全風險，未配備檢測器材，未開展相關安全教育；應急處置能力不足，不掌握應急救援技能，盲目施救。